Terapia podtrzymująca zapalenia naczyń związana z autoprzeciwciałami cytoplazmatycznymi przeciw autotrofilom

W swoim raporcie na temat leczenia podtrzymującego zapalenia naczyń związanego z autoprzeciwciałami przeciwko antygenom cytoplazmatycznym neutrofili (ANCA) (wydanie z 3 lipca), Jayne i in. wnioskuj, że poziom ekspozycji na cyklofosfamid można bezpiecznie zmniejszyć u pacjentów z zapaleniem naczyń związanym z ANCA, przechodząc na azatioprynę po uzyskaniu remisji. Jak podkreślają autorzy, i jak zauważono w towarzyszącym artykule Perspektywa Langforda, 2 obserwacje ograniczono do 18 miesięcy. Uważano, że nieprawdopodobne jest, aby wydłużony okres obserwacji ujawnił istotne różnice w częstości nawrotów. Prezentujemy niektóre dane, które mogą podważyć to założenie.
Od 1990 r. Do 1996 r. Nowi pacjenci w naszym ośrodku byli leczeni doustnym cyklofosfamidem (2 mg na kilogram masy ciała na dobę, zmniejszanym o 25 mg co trzy miesiące), podczas gdy w latach 1997-2001 pacjenci byli coraz częściej włączani do azatiopryny (od 1,5 do 2,0 mg na kilogram dziennie, zmniejszone o 25 mg co trzy miesiące) po trzech miesiącach remisji uzyskanych w wyniku leczenia cyklofosfamidem. W obu przypadkach leczenie przerwano po 18-24 miesiącach. Ogółem 88 pacjentów otrzymywało tylko cyklofosfamid, a 48 zostało zmienionych na azatioprynę. Leczenie prednizolonem było podobne w obu kohortach. Średni wiek rozpoznania wynosił 53 lata (zakres od 14 do 83); było zaangażowanie nerek u 104 pacjentów (76 procent); średni (. SD) wskaźnik aktywności Vasculitis w Birmingham wynosił 23 . 9; ANCA przeciwko proteinazie 3 i mieloperoksydazie wykryto odpowiednio u 102 pacjentów (75 procent) i 34 pacjentów (25 procent). Cechy te nie różniły się istotnie pomiędzy dwiema kohortami i są podobne do cech klinicznych pacjentów w badaniu Jayne i wsp.
Ryc. 1. Ryc. 1. Przeżycie wolne od choroby wśród 136 pacjentów z zapaleniem naczyń związanych z autoprzeciwciałami przeciwko antygenom cytoplazmatycznym neutrofili. Przeanalizowaliśmy wskaźniki aktuarialne przeżycia wolnego od nawrotów wśród pacjentów leczonych tylko cyklofosfamidem i wśród osób, które przeszły na azatioprynę (ryc. 1). Dane dla pacjentów, którzy nie mieli nawrotu, były cenzurowane maja 2003 r. Lub w momencie śmierci. Trzech pacjentów zmarło bez nawrotu choroby lub ustaleń zgodnych z aktywnym zapaleniem naczyń (jeden zmarł z powodu zawału mięśnia sercowego i dwa z rozsianego raka okrężnicy). Po 18 miesiącach wskaźnik przeżycia wolnego od nawrotów wyniósł 88,6 procent w grupie cyklofosfamidowej i 89,6 procent w grupie azatiopryny – wyniki podobne do tych, które opisali Jayne i in. (Odpowiednio 86,3% i 84,5%). Jednak po 5 latach obserwacji przeżycie bez nawrotów wyniosło 42,3 procent w grupie azatioprynę, w porównaniu z 57,4 procentami w grupie cyklofosfamidowej. Różnica między krzywymi prawie osiągnęła istotność statystyczną (względne ryzyko w teście log-rank, 1,51; przedział ufności 95%, 0,92 do 2,68; P = 0,099).
Dane te wskazują, że nawroty zapalenia naczyń związane z ANCA występują głównie po zakończeniu leczenia, jak donosi Hoffman i wsp. [3]. Ponadto nasze dane podważają wnioski Jayne i wsp. że przejście z cyklofosfamidu do azatiopryny po trzech miesiącach remisji nie prowadzi do zwiększenia częstości nawrotów, ponieważ ich obserwacja mogła być zbyt krótka Niedawno odkryliśmy, że utrzymywanie się ANCA w czasie, gdy pacjent przechodzi na azatioprynę, jest czynnikiem ryzyka nawrotu.4 Czy przedłużenie leczenia azatiopryną u niektórych lub wszystkich pacjentów może zmniejszyć liczbę nawrotów bez zwiększenia tempa leczenia należy badać efekty toksyczne.
Jan-Stephan F. Sanders, MD
Marjan C. Slot, MD
Coen A. Stegeman, MD, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki Groningen, 9713 GZ Groningen, Holandia
4 Referencje1. Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K i in. Randomizowana próba leczenia podtrzymującego zapalenia naczyń związanego z autoprzeciwciałami cytoplazmatycznymi antyneutrofilowymi. N Engl J Med 2003; 349: 36-44
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Langford CA. Leczenie zapalenia naczyń związanej z ANCA. N Engl J Med 2003; 349: 3-4
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, i in. Ziarniniak Wegenera: analiza 158 pacjentów. Ann Intern Med 1992; 116: 488-498
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Slot MC, Cohen Tervaert JW, Boomsma MM, Stegeman CA. Pozytywne miano PR3-ANCA przy przejściu na leczenie azatiopryną jest związane z niepokojącym wskaźnikiem nawrotów w zapaleniu naczyń związanym z ANCA. Arthritis Rheum (w druku).
Google Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: obawa przed późnym toksycznym działaniem cyklofosfamidu u pacjentów z zapaleniem naczyń zainspirowała projektowanie protokołów, które mają na celu zminimalizowanie ekspozycji na cyklofosfamid lub zastosowanie alternatywnych środków u pacjentów z łagodnymi prezentacjami.1 Nasze badanie wykazało, że w zapaleniu naczyń związanym z ANCA, ekspozycja na cyklofosfamid może zostać zmniejszona przez zastąpienie azatiopryny po trzech miesiącach leczenia. Sanders i in. stwierdzili nieistotny wzrost częstości nawrotów azatiopryny po pięciu latach w porównaniu z kontynuacją leczenia cyklofosfamidem w badaniu nierandomizowanym. Ważne jest, aby pamiętać, że po 18 miesiącach nie stwierdzili różnicy w częstości nawrotów, co jest zgodne z naszymi wynikami. Ponadto widoczny wzrost częstości nawrotów za pomocą azatiopryny rozpoczął się dopiero po dwóch latach od przerwania leczenia. To stwierdzenie nie jest niespodzianką, ponieważ poprzednie badania wykazały, że po przerwaniu terapii pacjenci z większą skumulowaną ekspozycją na cyklofosfamid mają mniejszy współczynnik nawrotów.2 Ponadto Sanders i in. stosowali niższe dawki azatiopryny niż w naszym badaniu. Obecnie oceniamy długoterminową terapię podtrzymującą za pomocą azatiopryny, a my i inni badamy alternatywne terapie podtrzymujące, w tym mykofenolan mofetylu i etanercept. Tymczasem rosnące dowody potwierdzają wartość predykcyjną testu ANCA dla nawrotu, szczególnie gdy test jest wykonywany w momencie przerwania leczenia.
David Jayne, MD
Addenbrooke s Hospital, Cambridge CB2 2QQ, Wielka Brytania
Niels Rasmussen, MD
Rigshospitalet, DK-2100 Kopenhaga, Dania
4 Referencje1. Rasmussen N. Europejskie próby terapeutyczne w układowym zapaleniu naczyń związanym z ANCA: ocena choroby, schematy uzgodnień i proponowane badania kliniczne Clin Exp Immunol 1995; 101: Suppl 1: 29-34
CrossrefGoogle Scholar
2. Guillevin L, Cordier JF, Lhote F, i in. Prospektywna, wieloośrodkowa, randomizowana próba porównująca steroidy i cyklofosfamidy tętna ze steroidami i doustnym cyklofosfamidem w leczeniu uogólnionej ziarniniakowatości Wegenera. Arthritis Rheum 1997; 40: 2187-2198
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Jayne D. Aktualizacja dotycząca europejskich badań grupy Vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 48-55
Crossref Web of Sc
[przypisy: chirurgia stomatologiczna warszawa, ile kosztują badania do pracy, staw barkowo obojczykowy ruchy ]
[przypisy: galgant cena, medyk rzeszów rejestracja, ultradźwięki przeciwwskazania ]