Terapia hormonalna i choroby sercowo-naczyniowe

Retrospektywny artykuł Bailara dotyczący zastępowania estrogenów (wydanie 7 sierpnia) słusznie ostrzega, że dane obserwacyjne łączące czynnik ryzyka z chorobą sercowo-naczyniową nie definiują ostatecznie związku przyczynowego. Aby zilustrować tę kwestię, wyodrębnił dwa dobrze zaprojektowane badania obserwacyjne, które doprowadziły do przeciwnych wniosków: badanie zdrowia pielęgniarek, w którym stwierdzono, że kobiety, które stosowały estrogen po menopauzie, miały niższe ryzyko chorób układu krążenia niż kobiety, które nie miały, i Framingham. Badanie, w którym odnotowano wyższe ryzyko wśród użytkowników estrogenu.2,3 Bailar twierdzi, że oba badania zakończyły się błędnymi wnioskami .
Czy oba badania były naprawdę błędne. Badanie Framingham wykazało, że pomimo korzystniejszego profilu ryzyka sercowo-naczyniowego kobiety, które zażywały estrogen, miały o 50 procent większą śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych i podwojenie ryzyka udaru. Badanie nie wykazało żadnych korzyści w odniesieniu do chorób sercowo-naczyniowych i stwierdziło, że potencjalne wady estrogenu po menopauzie należy uważnie rozważyć, zalecając jego powszechne stosowanie. W jaki sposób ten wniosek był błędny.
Zgadzamy się, że dane obserwacyjne dotyczące skuteczności leków muszą być interpretowane ostrożnie z powodu nieodłącznych uprzedzeń. Jednak badania obserwacyjne często dostarczały uzasadnienia dla kontrolowanych badań, których celem było sprawdzenie lub potwierdzenie ważnych obserwowanych relacji.
William B. Kannel, MD
Daniel Levy, MD
Framingham Heart Study, Framingham, MA 01702
[email protected] com
3 Referencje1. Bailar J. Hormonowa terapia zastępcza i choroby sercowo-naczyniowe. N Engl J Med 2003; 349: 521-522
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Stampfer MJ, Willett WC, Colditz GA, Rosner B, Speizer FE, Hennekens CH. Prospektywne badanie po menopauzie terapii estrogenowej i choroby niedokrwiennej serca. N Engl J Med 1985; 313: 1044-1049
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Wilson PWF, Garrision RJ, Castelli WP. Stosowanie estrogenów po menopauzie, palenie tytoniu i choroby sercowo-naczyniowe u kobiet po 50. roku życia: badanie Framingham. N Engl J Med 1985; 313: 1038-1043
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Herrington i Howard (wydanie z 7 sierpnia) podkreślają pilność przyszłych badań nad hormonoterapią. Jednak badania dotyczące samej terapii hormonalnej są zbyt wąskie. Zakres badań musi zostać poszerzony o nowe spojrzenie na niezwykłą ochronę przed chorobami serca występującymi u kobiet w okresie menstruacji.
Wczesne badania22,3 sugerujące, że miesiączkujące kobiety nie są chronione przez bezpośrednie działanie hormonalne, zostały w dużej mierze zignorowane. Do 1981 r. Odkrycia te były wystarczająco przekonujące, aby skłonić do stworzenia alternatywnej hipotezy – że utrata żelaza w krwi menstruacyjnej może być czynnikiem ochronnym. 4,5 Wyniki prób terapii hormonozastępczych są ważnymi dowodami przeciwko hormonalnym mechanizmom ochrona w okresie menstruacji kobiet. Próby te dają nowy impuls do poszukiwania alternatywnych wyjaśnień, takich jak hipoteza żelaza, o gwałtownym wzroście ryzyka choroby po menopauzie. Zrozumienie chorób serca u kobiet, jak również u mężczyzn, może wymagać pewnego agresywnego przemyślenia długotrwałych założeń dotyczących kardioprotekcji u młodych kobiet W przeciwnym razie możemy nie wykorzystać w pełni wyzwania, jakie niesie ze sobą zaskakujące wyniki badań hormonalnej terapii zastępczej.
Jerome L. Sullivan, MD, Ph.D.
University of Florida College of Medicine, Gainesville, FL 32610
[email protected] net
5 Referencje1. Herrington DM, Howard TD. Od domniemanej korzyści do potencjalnej szkody – terapii hormonalnej i chorób serca. N Engl J Med 2003; 349: 519-521
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ritterband AB, Jaffe IA, Densen PM, i in. Funkcja gonad i rozwój choroby wieńcowej. Circulation 1963; 27: 237-251
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Gordon T, Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM. Menopauza i choroba niedokrwienna serca: badanie Framingham. Ann Intern Med 1978; 89: 157-161
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Sullivan JL. Żelazo i różnica płci w ryzyku choroby serca. Lancet 1981, 1: 1293-1294
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Sullivan JL. Czy menstruacja kobiet jest chroniona przed chorobami serca z powodu estrogenu lub pomimo niego. Związek z hipotezą żelaza. Am Heart J 2003; 145: 199-203
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Bailar odpowiada: W artykule z 1985 r. Dotyczącym wyników badań Framingham, Wilson i wsp.1 opisali, że użytkownicy estrogenów po menopauzie mieli skorygowane względne ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych wynoszące 1,94 (przedział ufności nie został zgłoszony, ale różnica nie była statystycznie istotna). Manson i in. (Wydanie 7 sierpnia) 2 informują, że w Inicjatywie Zdrowia Kobiet skorygowany współczynnik ryzyka zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca wśród użytkowników hormonów pomenopauzalnych wynosił 1,10 (skorygowany 95-procentowy przedział ufności, 0,65 – 1,89). Kannel i Levy mają rację jakościową, ale w ważniejszym sensie ilościowym, badania sugerują (ale nie dowodzą) raczej odmienne wnioski dotyczące rozmiaru nadmiernego ryzyka.
Zgadzam się jednak z wnioskiem Kannela i Levy, że potencjalne wady estrogenu po menopauzie należy uważnie rozważyć, zalecając jego powszechne stosowanie . Biorąc pod uwagę obecne dowody, wszelkie korzyści zdrowotne mogą być niewielkie, a ryzyko jest rzeczywiście niepokojące .
John C. Bailar, III, MD, Ph.D.
University of Chicago, Chicago, IL 60037
2 Referencje1. Wilson PWF, Garrison RJ, Castelli WP. Stosowanie estrogenów po menopauzie, palenie tytoniu i choroby sercowo-naczyniowe u kobiet po 50. roku życia. N Engl J Med 1985; 313: 1038-1043
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Manson JE, Hsia J, Johnson KC, i in. Estrogen z progestagenem i ryzyko choroby wieńcowej. N Engl J Med 2003; 349: 523-534
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
[hasła pokrewne: stomatolog toruń cennik, rezonans magnetyczny kręgosłupa cena, korona cyrkonowa ]
[więcej w: transport gazów oddechowych, chirurgia stomatologiczna warszawa, powiększanie ust kwasem hialuronowym cena ]