Parikalcyt, kalcytriol i przeżycie pacjentów poddawanych hemodializie

Częstość zgonów z jakiejkolwiek przyczyny wśród pacjentów dializowanych w Stanach Zjednoczonych utrzymywała się na stałym poziomie od 17 do 18 procent rocznie w latach 1996-2000. Tak więc, odkrycie Teng et al. (Wydanie z 31 lipca) 2, że pacjenci poddawani dializie leczeni paralcytolem mają niższą śmiertelność niż pacjenci leczeni kalcytriolem (18,0% w porównaniu do 22,3% rocznie) są bardziej zgodne ze szkodliwym działaniem kalcytriolu niż korzystnym efektem paricalcitolu. Teng i in. mogliby włączyć do swojej analizy prawdziwych pacjentów z grupy kontrolnej, którzy nie byli leczeni jakąkolwiek formą witaminy D. Stratyfikacja według zasadniczych poziomów kwintili wapnia, fosforu i poziomu parathormonu wydaje się być bezużyteczna i może nawet poprzeć błędne wnioski obserwowane różnice w wynikach były niezależne od biochemicznego działania jakiegokolwiek leku. Poziom wapnia i fosforu wzrósł bardziej w przypadku kalcytriolu niż w przypadku parikalcytolu, dlatego ważne byłoby zbadanie wskaźników zagrożenia dla śmierci według kwintyli poziomów wapnia, poziomów fosforu oraz iloczynu poziomów wapnia i fosforu podczas leczenia. Ponieważ dostępne są dalsze badania laboratoryjne, trudno jest zrozumieć, dlaczego takiej analizy nie przeprowadzono.
Giacomo Colussi, MD
Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, 21100 Varese, Włochy
giacomo. [email protected] varese.it
2 Referencje1. US Renal Data System. Fragmenty raportu rocznego USRDS 2002: atlas schyłkowej niewydolności nerek w Stanach Zjednoczonych. Am J Kidney Dis 2003; 41: Suppl 2: S29-S40
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
2. Teng M, Wolf M, Lowrie E, Ofsthun N, Lazarus JM, Thadhani R. Przeżycie pacjentów poddawanych hemodializie z parikalcytem lub kalcytriolem. N Engl J Med 2003; 349: 446-456
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Teng i in. nie wyjaśnił mechanizmu, który tłumaczyłby przewagę paricalcitolu nad kalcytriolem w leczeniu pacjentów poddawanych długotrwałej hemodializie. Rozwój i progresja wtórnej nadczynności przytarczyc sprzyjają przerzutowemu zwapnieniu, gdy występuje podwyższenie poziomu wapnia i fosforu w surowicy w tkankach miękkich, stawach, naczyniach krwionośnych i wewnętrznych wnętrznościach, takich jak mięsień sercowy, płuca, wątroba i nerki. Zwapnienia naczyniowe i sercowe mogą w szczególności prowadzić do zwiększenia śmiertelności.1 Sprague i in. zgłaszali, że pacjenci leczeni parikalcytem poddawani hemodializie mieli mniej epizodów hiperkalcemii niż pacjenci leczeni kalcytriolem, a także większą częstość występowania obniżonego poziomu wapnia i fosforu w surowicy (<50 mg2 na kwadratowy decylitr) .2 Wśród pacjentów poddawanych długotrwałym - hemodializa, u osób z produktem fosforo-fosforowym większym niż 72 mg2 na decylitr kwadratowy ryzyko śmierci było o 34% wyższe niż u pacjentów, u których produkt w postaci fosforku wapnia wynosił od 42 do 52 mg2 na decylitr kwadratowy. możliwe, że parikalcyt jest skuteczniejszy niż kalcytriol w zmniejszaniu tego produktu i śmiertelności.
Yujiro Kida, doktor medycyny
Tokio Metropolitan Komagome Hospital, 113-8677 Tokio, Japonia
2 Referencje1 Blok GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Związek fosforu w surowicy i produktu wapnia i fosforu z ryzykiem zgonu u pacjentów z przewlekłą hemodializą: badanie krajowe. Am J Kidney Dis 1998; 31: 607-617
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Sprague SM, Llach F, Amdahl M, Taccetta C, Batlle D. Paricalcitol versus kalcitriol w leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc. Kidney Int 2003; 63: 1483-1490
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chociaż dwie grupy leczenia w retrospektywnym badaniu Teng et al. miał bardzo podobną charakterystykę linii podstawowej, był nieistotny wyższy odsetek czerni w grupie paricalcitol. Lepsze przeżycie wśród pacjentów rasy czarnej poddawanych dializom było wcześniej zgłaszane.1 Ponadto grupa paricalcitol miała wyższe wskaźniki dobrego odżywiania, takie jak poziom albuminy i kreatyniny. Więcej pacjentów w grupie leczonej paricalcitol miało przetoki tętniczo-żylne do dostępu naczyniowego – kolejny czynnik, który przewiduje lepszy wynik dializy. Tak więc wyniki można wyjaśnić kombinacją drobnych różnic, które wydają się nieistotne same z siebie, ale które mogą przyczynić się do różnicy w przeżyciu.
Shobha Ratnam, MD
Dinkar Kaw, MD
Panduranga Rao, MD
Medical College of Ohio, Toledo, OH 43614
[email protected] edu
Odniesienie1. Owen WF Jr, Chertow GM, Lazarus JM, Lowrie EG. Dawka hemodializ i przeżycie: różnice między rasą i płcią. JAMA 1998; 280: 1764-1768
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiedzą: Celem naszego badania było porównanie czasu przeżycia pacjentów poddawanych hemodializie według określonego dożylnego analogu witaminy D, który otrzymali, gdy ich lekarze stwierdzili, że taka terapia jest wskazana. Ważne jest, aby wyjaśnić, że podane przez nas wskaźniki umieralności (0,180 na osobę rocznie i 0,223 na osobę rocznie w obu grupach) przedstawiają gęstość występowania, a nie bezwzględną liczbę zgonów na całkowitą liczbę pacjentów. Natomiast bezwzględna śmiertelność wśród pacjentów, którzy otrzymali paralcytol i tych, którzy otrzymali kalcytriol wynosiła odpowiednio 16 procent i 20 procent na rok i odpowiednio 41 procent i 48 procent, w ciągu trzech lat. Dlatego chociaż przyznajemy, że różnica w przeżyciu może częściowo odzwierciedlać szkodliwy wpływ kalcytriolu, wydaje się, że także korzystny wpływ paralcytolu.
Porównanie z grupą, która nie otrzymywała witaminy D wymagałoby innego projektu badawczego, którego celem byłby konkretny problem potencjalnego zakłócenia poprzez wskazanie – to jest możliwość, że czynniki, które przyczyniają się do niezdecydowania lekarzy w zakresie przepisywania witaminy D mogą również wiązać się ze zmniejszeniem przeżywalności . Tak więc, jeśli lekarze wstrzymają terapię od najbardziej chorych pacjentów z najwyższą śmiertelnością, wówczas takie badanie może prowadzić do błędnego wnioskowania, że żadna terapia witaminą D nie była gorsza niż terapia witaminą D. Uznając to ograniczenie, zgadzamy się z dr. Colussim, że takie badanie powinno zostać przeprowadzone.
Korzyści z przeżycia zostały częściowo złagodzone po dostosowaniu do różnic linii bazowych sugerowanych przez Ratnam i wsp .; jednakże korzyść paralcytolu pozostała statystycznie i klinicznie znacząca Ponadto wyniki analizy uwarstwionej (pokazanej na rycinie 2 artykułu) sugerują, że parikalcytol miał znaczącą korzyść w 28 z 42 wielowymiarowych modeli warstwowych (kalcytriol nie był faworyzowany w żadnym). Na przykład, przeprowadziliśmy wielowariantowe porównanie pacjentów rasy czarnej, którzy otrzymali kalcytriol i czarnych pacjentów, którzy otrzymali paricalcitol i odkryli, że istniała przewaga w zakresie przeżycia wynosząca w przybliżeniu
[podobne: lekarz medycyny pracy warszawa cena, terapia uzależnień warszawa nfz, ośrodek rehabilitacji dziennej ]
[przypisy: myconolak cena, olx ozorków, rezonans magnetyczny kręgosłupa cena ]