Długotrwała terapia antykoagulacyjna

Schulman (wydanie 14 sierpnia) stwierdza, że początkowa dawka 15 mg warfaryny na dobę jest skuteczna i skraca czas leczenia heparyną. Ta strategia podawania większych dawek początkowych warfaryny wymaga wyjaśnienia. Większość badań wykazujących wyższość wyższych dawek obciążenia obejmowała tylko pacjentów ambulatoryjnych. Pacjenci hospitalizowani są bardziej wrażliwi na terapię warfaryną z powodu złego stanu diety i jednoczesnego stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania, które zmniejszają wchłanianie witaminy K z flory jelitowej. Badania wykazały, że zarówno u pacjentów hospitalizowanych są bardziej wrażliwi na warfarynę, nie wymagają wyższej dawki obciążającej2, jak i że wyższe dawki obciążające są związane z nadmierną dawką nasycenia.3 Większe dawki obciążające mogą prowadzić do stanu nadkrzepliwości w ciągu pierwszych trzech dni dzięki znacznemu hamowaniu białka Poziomy C i, w porównaniu z niższymi dawkami ładunkowymi, są związane z dużo większą częstością występowania niepożądanej hipokogłowacji, co przejawia się przez międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) większy niż 3,0.
Ponieważ heparyna niskocząsteczkowa ułatwia terapię ambulatoryjną, potrzeba skrócenia czasu leczenia heparyną jest mniej problematyczna. Konieczne są dalsze badania w celu określenia odpowiedniej dawki początkowej warfaryny dla pacjentów hospitalizowanych.
Marc S. Itskowitz, MD
Allegheny General Hospital, Pittsburgh, PA 15212
[email protected] org
3 Referencje1. Schulman S. Opieka nad pacjentami otrzymującymi długoterminowe leczenie przeciwzakrzepowe. N Engl J Med 2003; 349: 675-683
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kovacs MJ, Cruickshank M, Wells PS, i in. Randomizowana ocena nomogramu warfaryny dla początkowej doustnej antykoagulacji po żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Haemostasis 1998; 28: 62-69
MedlineGoogle Scholar
3. Crowther MA, Ginsberg JM, Kearon C, i in. Randomizowane badanie porównujące dawki obciążające warfarynę 5 mg i 10 mg. Arch Intern Med Med 1999; 159: 46-48
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Schulman odpowiada: Moje stwierdzenie, że 15 mg warfaryny dziennie wydaje się być skuteczne i bezpieczne, opiera się na badaniu opisanym w 1984 roku. W tym czasie wszyscy pacjenci z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową byli leczeni jako pacjenci hospitalizowani do czasu, gdy leczenie wlewem dożylnym niefrakcjonowanej heparyny mogło przerwać. Ani w naszym badaniu (z 169 pacjentami) ani w niedawnym badaniu (z 201 pacjentami), które wykazało szybsze osiągnięcie INR z 10 mg niż przy 5 mg jako dawce początkowej, 2 było jakikolwiek kliniczny dowód na więcej zakrzepicy lub powikłania krwotoczne z większą dawką.
Zastosowanie parametrów laboratoryjnych jako dowodu nadmiernej antykoagulacji jest mniej przekonujące, ponieważ kliniczne znaczenie wartości INR nieco powyżej 3,0 w pierwszych dniach leczenia antagonistami witaminy K jest nieznane, a jest to głównie wynikiem szybszego obniżenia czynnik VII.1 Jest to pojedynczy czynnik krzepnięcia, dla którego wiele odczynników protrombinowych jest najbardziej wrażliwych. Ponadto, ze względu na różnice w odpowiedziach odczynników tromboplastynowych na redukcję czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K, wartości INR są bardziej zmienne i mniej wiarygodne w początkowej fazie leczenia niż podczas długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej.
Sam Schulman, MD
Szpital Karolinska, S-171 76 Sztokholm, Szwecja
3 Referencje1 Schulman S, Lockner D, Bergstrom K, Blomback M. Intensywne początkowe doustne leczenie przeciwzakrzepowe i krótsze leczenie heparyną w zakrzepicy żył głębokich. Thromb Haemost 1984; 52: 276-280
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kovacs MJ, Rodger M, Anderson DR, i in. Porównanie 10-mg i 5-mg nomogramów inicjacji warfaryny z heparyną drobnocząsteczkową do ambulatoryjnego leczenia ostrej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane badanie. Ann Intern Med 2003; 138: 714-719
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. McKernan A, Thomson JM, Poller L. Wiarygodność międzynarodowych normalizowanych stosunków podczas krótkotrwałego doustnego leczenia przeciwzakrzepowego. Clin Lab Haematol 1988; 10: 63-71
Crossref MedlineGoogle Scholar
[patrz też: ośrodek rehabilitacji dziennej, rebirthing jak to robić, logopedia łódź ]
[hasła pokrewne: korona cyrkonowa, dietetyk kraków cena, mrukmed ]